Desarrollo de un instrumento predictor de preeclampsia (página 2)

En líneas generales, lo siguiente resume el
manejo de la preeclampsia en la actualidad (modificado de
52):

• Aspirina a dosis bajas en mujeres con
preeclampsia previa de inicio precoz.

• Los bloqueadores de canales de calcio son muy
útiles.

• Los simpatolíticos son usados,
especialmente en la hipertensión crónica, pero no
influyen en la progresión de la enfermedad.

• No usar diuréticos.

• No usar inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina.

Prevención con
aspirina

La aspirina inhibe la ciclooxigenasa (COX). Al disminuir
el tromboxano (TXA2), modifica la relación PGI2/TXA2 y
tiende a restablecer el balance fisiológico alterado por
la invasión trofoblástica fallida. La
administración continua de aspirina a dosis entre 0,3 y
1,5 g/kg por día parece inhibir con más efectividad
la actividad COX de las plaquetas que la actividad COX de las
células endoteliales (51).

Las células endoteliales son nucleadas y pueden
resintetizar COX, a diferencia de las plaquetas anucleadas, que
están permanentemente inactivadas. Solo las nuevas
plaquetas formadas de megacariocitos pueden renovar TXA2, pero
entonces ellas se vuelven incapaces de producir más,
cuando se repite la administración de aspirina. Al
revés, las células endoteliales renuevan PGI2 de
manera rápida (51).

De esta manera, es apropiado prescribir un tratamiento
preventivo con aspirina en embarazos en mujeres con historia de
preeclampsia severa de inicio temprano o RCIU severa, definida
como menor al tercer percentil. Además, un resultado
anormal para la prueba de angiotensina II (dosis necesaria de
angiotensina IV para incrementar la presión
diastólica en 20 mmHg, prueba anormal si el resultado es
< 10 ng/(kg min)) o un síndrome
antifosfolipídico (donde los anticuerpos anticardiolipina
pueden interferir con la síntesis endotelial de PGI2) son
indicaciones para la prevención con dosis bajas de
aspirina, de 100 a 150 mg (22). Parece necesario empezar el
tratamiento preventivo tan temprano como sea posible, a las 13
semanas o aún antes, dependiendo de las bases
fisiopatológicas señaladas y la historia
obstétrica. El tratamiento se continuará hasta las
35 semanas. Algunas veces, el tratamiento puede iniciarse antes
de la concepción (enfermedades autoinmunes, tales como el
síndrome antifosfolipídico), combinada con heparina
o corticosteroide. La terapia de prevención con dosis
bajas de aspirina no es efectiva en mujeres con enfermedades
médicas, como hipertensión crónica,
nefropatía crónica o trasplante renal, diabetes. No
existe información convincente para prescribir aspirina a
dosis bajas a pacientes con hallazgos Doppler anormales en
arteria uterina, entre las 22 y 24 semanas de
gestación.

Manejo de la hipertensión
leve

Idealmente, el manejo de la hipertensión leve
debería consistir en una estadía corta en el
hospital, de manera de controlar la hipertensión y el
bienestar fetal. Se sugiere realizar una velocimetría
Doppler de la arteria umbilical (53). La flujometría
Doppler anormal de la arteria uterina en el segundo trimestre
aumenta 6 veces el riesgo de la aparición de PE. La
arteria umbilical se altera + 4 semanas antes de la
aparición de signos hipóxicos/acidóticos en
la monitorización de la frecuencia cardiaca fetal. El
grupo hipoxémico con RCIU presenta una
redistribución arterial, con inversión de flujos,
llegando a existir una relación cerebro/placentaria de
< 1.

La contracción miocárdica se daña
dramáticamente + 1 semana antes de que ocurra el
óbito fetal. En fetos con restricción del
crecimiento severa, el parámetro que tiene mayor
correlación con la acidemia y la mortalidad perinatal es
el ductus venoso alterado.

Manejo de la hipertensión
severa

El sulfato de magnesio (SO4Mg) sigue siendo el
medicamento de primera elección para prevenir la
eclampsia, así como disminuye la presión arterial.
Se administra 4 a 6 g de inicio en 100 mL de solución
salina en un lapso de media hora, seguido de 1 a 2 g IV cada
hora. En la preeclampsia severa se emplea durante el trabajo de
parto y el parto y por un mínimo de 24 horas en el
puerperio. Una alternativa para la hipertensión severa
aguda es la solución de

SO4Mg al 20%, 4 g IV, en un lapso de 5 minutos, y seguir
con la dosis de mantenimiento indicada (54). El parto
deberá ocurrir de inmediato si el estado materno o fetal
no se estabiliza. Hay que hacer un seguimiento posparto por otras
enfermedades hipertensivas o cardiovasculares coexistentes
(55).

El nifedipino es un antagonista de los canales de calcio
útil para el manejo de la hipertensión severa
aguda. Al mismo tiempo que permite que se gane más tiempo,
se obtiene también una mejor función renal (54). La
experiencia es amplia y exitosa y se utiliza 10 mg vía
oral, con una sistólica de > 110 mmHg. Se sugiere
repetir cada 4 horas, hasta en dos oportunidades, si la
presión no mejorara. Mientras tanto, se prepara a la
gestante para finalizar el embarazo.

Si fuera necesario, la mayoría de agentes
antihipertensivos -excepto los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina y los agonistas del receptor de
angiotensina II- pueden ser usados en el embarazo (56).
Así, en el manejo de la hipertensión severa se
emplea sulfato de magnesio IV, diazepam IV, labetalol IV,
fenitoína IV, hidralazina EV y PO, nitroprusiato de sodio
EV, metildopa PO, nifedipino PO, nitroglicerina EV.

En la UCI del HNERM, la preeclampsia es la causa
obstétrica más importante de ingreso a dicha
unidad, siendo en 90% de los casos preeclampsia más HTA
refractaria y 5,5% eclampsia; de los casos, la mayoría
presentó dolor epigástrico (65%), en 36%
náuseas y vómitos, 31% cefalea frontal y otros,
trastorno visual, sangrado diverso e ictericia.

Manejo de la eclampsia

El manejo de la eclampsia es similar al de la
preeclampsia, con la diferencia que hay que tratar las
convulsiones (SO4Mg, fenobarbital), se debe proteger a la mujer
de lesiones (bajalenguas acolchado, barandas, vigilancia
permanente), aspirar luego de las convulsiones, administrar
oxígeno (a veces, intubar, luego de las convulsiones),
posicionar a la mujer sobre su costado izquierdo (para reducir el
riesgo de aspiración de secreciones, vómitos) y
terminar el embarazo tan pronto como sea posible, sin pasar de 4
a 6 horas. Además, y de acuerdo al caso, se dará
medicamentos antihipertensivos, se mantendrá vía
IV, se cateterizará la vejiga para medir la
producción de orina, se mantendrá balance estricto
de líquidos, vigilar edema pulmonar, evaluar el estado de
coagulación con prueba de tubo al lado de la cama y no
dejar sola a la mujer en momento alguno (51).

Manejo del síndrome
Hellp

El síndrome caracterizado por hemólisis,
enzimas hepáticas elevadas y plaquetopenia es un cuadro
que puede ocurrir con hipertensión leve o aún sin
hipertensión, con plaquetopenia leve, elevaciones
mínimas de las enzimas hepáticas y con escasa
disfunción renal, para luego progresar rápidamente
al grave síndrome Hellp (51).

El manejo del síndrome Hellp consiste en valorar
y estabilizar rápidamente a la madre, corregir la
coagulación intravascular diseminada (CID), prevenir las
convulsiones con SO4Mg, tratar la hipertensión aguda
severa. Se hará la transferencia a una unidad de cuidados
intensivos de un centro hospitalario de nivel 3 o 4, en donde se
solicitará una tomografía axial computarizada o
ultrasonido, ante la sospecha de un hematoma subcapsular del
hígado. Se determinará el bienestar del feto,
solicitando un perfil biofísico, biometría,
monitorización, establecer la madurez (51).

El perfil hepático, el perfil de
coagulación, el hallazgo de hemólisis, el hematoma
subcapsular determinado por la ecografía o TAC abdominal,
guiarán el empleo de plasma fresco congelado (que es
pasado en 30 minutos a 1 hora).

El concentrado de plaquetas será para reponer si
los valores son menores a 50 000. Se recuerda que 1 unidad de
concentrado de plaquetas eleva los valores en 10 000 plaquetas.
Se indica paquete globular si la hemoglobina es menor de 8
gramos. Se iniciará hemodiálisis en los casos de
insuficiencia renal aguda hipercatabólica y
plasmaféresis en la sospecha de anticuerpos
antiendoteliales (51).

CAPÍTULO III.

Objetivos

III. 1. Objetivo general

• Desarrollar una escala simple predictora de
  preeclampsia en embarazadas pertenecientes al municipio
  Bahía Honda en el periodo comprendido de enero 2010 a
  Octubre del 2011

III. 2. Objetivos específicos

• 1. Estimar la incidencia de preeclampsia en la
  población estudiada.

• 2. Validar el instrumento predictivo
  desarrollado.

CAPÍTULO IV.

Diseño
metodológico

Clasificación de la
investigación:

Investigación desarrollo.

Aspectos generales del estudio:

Observacional analítico de tipo
caso-control con empleo de control histórico.

Definición del universo y muestra
de estudio:

El universo estuvo constituido por la totalidad de
gestantes del municipio evaluadas en el período de tiempo
comprendido desde enero de 2010 hasta octubre de 2011 incluido
ambos.

Para el cumplimiento de los objetivos se crearon dos
grupos compuestos de la siguiente forma:

Control histórico: pacientes
embarazadas en el período de tiempo comprendido de enero a
diciembre del año 2010.

Casos: pacientes embarazadas en el
período de tiempo comprendido entre enero y octubre de
2011, incluido ambos.

Criterios de
exclusión:

• 1. Gestantes que tuvieron su seguimiento fuera
  del municipio por cualquier motivo.

• 2. Gestantes cuyo embarazo terminó antes
  de las 20 semanas.

Variables y sus componentes

En todos los casos del grupo de control histórico
fueron recogidos al momento de su evaluación las
siguientes variables: edad, número de partos, antecedentes
patológicos personales: hipertensión arterial
crónica, diabetes mellitus y enfermedad renal,
hábito de fumar, antecedentes patológicos
familiares: madre o hermana con hipertensión arterial en
el embarazo, PAS, PAD, PAM, IMC, Hematocrito, glicemia,
trigliceridos, creatinina, ácido úrico, Igualmente
se realizará a todas las pacientes el Roll-over-test en la
semana 28 de gestación. (Anexo 6)

Operacionalización de variables:

Método estadístico

Para el cumplimiento del objetivo específico No.
1:

Con las gestantes pertenecientes al control
histórico, luego de la recogida de las variables
operacionalizadas se realizó un análisis univariado
empleando el paquete estadístico Epidat 3.1 para la
selección de las variables estadísticamente
significativas y según los valores de sus odds
ratio (OR) se estableció una puntuación para
de esta forma quedar constituido el instrumento a emplear para
definir el punto de corte del instrumento se representaron los
resultados en una curva ROC.

Para el cumplimiento del objetivo No. 2:

A las gestantes pertenecientes al grupo de casos se les
aplicó el instrumento desarrollado y empleando igual
paquete estadístico se determinó la sensibilidad,
especificidad, valores predictivos y razón de
verosimilitud.

En todos los casos se empleó un nivel de
significación con valor de p menor que 0,05 e intervalo de
confianza del 95%.

Los resultados fueron volcados en una base de datos de
Microsoft Excel 2007, para su posterior análisis.

Aspectos éticos:

Dada la necesaria participación directa de los
sujetos de investigación en el desarrollo de la misma y
cumpliendo con los principios de la ética médica,
se solicitó el consentimiento informado explícito
de las embarazadas, de ser tomadas como miembros de una
investigación, luego de ser informadas correctamente sobre
qué, por qué y para
qué se hacía el estudio, y decirle que es
libre de elegir su participación en la misma. (Anexo
1)

CAPÍTULO V.

Resultados y
discusión

Tabla I. Incidencia de preeclampsia. Municipio
Bahía Honda, enero de 2010 – diciembre de 2011.

Fuente: Historia
clínica.

La incidencia reportada mundialmente de preeclampsia
oscila entre un 2% y un 8%. La tabla I muestra la incidencia de
preeclampsia en el Municipio de Bahía Honda desde enero a
octubre de 2011, donde el 3,7 % de los casos desarrolló la
entidad, resultados similares se hallaron en el grupo control,
siendo las diferencias no significativas desde el punto de vista
estadístico (p=0,4643).

La preeclampsia es una enfermedad sistémica, que
se diagnostica a partir de la semana 20 de gestación y que
cuando se acompaña de convulsiones se denomina eclampsia
(57).

Según Cañete y su equipo (58), la
preeclampsia (PE) complican el 30% de los embarazos
múltiples, 30% de las mujeres diabéticas y un 20%
de las mujeres con HTA crónica, 2/3 de los casos ocurren
en mujeres primíparas sin patología. A criterio de
Gómez y colaboradores (59), la
hipertensión inducida por la gestación es exclusiva
del embarazo humano y complica del 6 al 8 % de todas las
gestaciones mayores de 24 sem y en casi todos los países
parece ser la principal causa de muerte materna; según la
Organización Mundial para la Salud constituye la primera
causa de morbilidad y mortalidad perinatal. Saftlas y
colaboradores (60) reportan en su serie que la incidencia de
la preeclampsia es variable, dándose cifras dispares como
un 2% en la zona este de EE.UU. y un 30% en Puerto Rico.
Castillo (19) y Sibai (61) plantean que su
incidencia fluctúa entre el 3 y 10% de la población
general, siendo más frecuente en las poblaciones menos
favorecidas, constituyendo la tercera causa de muerte materna y
una de las principales causas de muerte perinatal, en especial de
muertes fetales tardías. También es la causa
principal de retardo de crecimiento intrauterino.

Los resultados del presente trabajo coinciden con
algunos de los reportes de la literatura nacional e
internacional, comportándose la preeclampsia de forma
similar al resto del mundo, a criterio de esta autora la
preeclampsia constituye realmente un problema de salud asociado a
compromiso vital tanto para la madre como para el feto y
recién nacido.

Tabla II. Variables estadísticamente
significativas relacionadas con el riesgo desarrollar
preeclampsia. Municipio Bahía Honda, enero- diciembre de
2010

Leyenda: *Índice de Masa Corporal

Se determinaron tres variables que resultaron
estadísticamente significativas asociadas al riesgo para
desarrollar preeclampsia en el grupo estudiado (Tabla
II), las nulíparas (p=0,027), la edad =35 años
(p=0,031) y el índice de masa corporal (IMC) =24,0
(p=0,046).

Poco se conoce aún acerca de la causa que
ocasiona la preeclampsia; no obstante, es imprescindible la
existencia de un trofoblasto activo y se ha demostrado la
existencia de un terreno de riesgo, es decir, factores que
favorecen el desarrollo de la preeclampsia (3).

Álvarez (3) relaciona un grupo de 11
factores de riesgo altamente asociados al desarrollo de la
preeclampsia dentro de los cuales se destacan la paridad,
considerándola como una enfermedad de nulíparas,
pues más del 70% de los casos ocurren durante el primer
embarazo, la edad materna siendo más frecuente antes de
los 18 años y después de los 35 años,
considerándose muy peligrosa en el último caso y el
peso cuando es muy bajo o cuando existe obesidad. Moreno y su
grupo (62) hallaron resultados similares a los reportados
aquí, pues en su serie la preeclampsia estuvo asociada con
una edad de 35 años o más (OR 3,0; IC 95% 1,2 a
7,9), historia de preeclampsia en el embarazo previo (OR 5,4; IC
95% 1,6 a 17,9) y obesidad (OR 6,5; 6,2 a 2,8), considerada como
el tercil más alto de los parámetros índice
de masa corporal (IMC), pliegue tricipital y circunferencia
braquial media en el grupo control. Existió significativa
tendencia linear de riesgo de preeclampsia con estos
parámetros (p< 0,001). Barreto (63)
también reportó en su estudio a la primiparidad
como factor de riesgo significativo con OR de 1,56 para el
desarrollo de preeclampsia.

Los resultados del presente trabajo coinciden con lo
reportado en la literatura médica. A criterio de esta
autora es imprescindible el control efectivo de los factores de
riesgo para lograr reducir la incidencia de la preeclampsia o
detener su evolución a formas graves.

Tabla III. Escala predictora de
preeclampsia.

Utilizando los valores de OR obtenidos por el
análisis univariado se estableció la
puntuación para cada una de las variables de forma tal que
pudieran obtenerse números enteros con el empleo de la
escala predictora (Tabla III).

Figura 1. Curvas ROC simples. Universo de
gestantes evaluadas en el municipio Bahía Honda, enero –
diciembre de 2010

Número de categorías: 7 IC:
95,0%

Utilizando los valores establecidos en el instrumento y
los resultados de su aplicación en el control
histórico, los resultados obtenidos permitieron
desarrollar una curva ROC que indicara el punto de corte de mayor
sensibilidad y especificidad del instrumento, considerado como
tal un valor superior a 3 puntos (Fig. 1).

Tabla IV. Resultados de la aplicación de
la prueba diagnóstica simple para determinar el riesgo de
desarrollar preeclampsia en las gestantes. Municipio Bahía
Honda, enero de 2011 – octubre de 2011.

En la Tabla IV se muestran los resultados de la
aplicación de la prueba diagnóstica simple para
determinar el riesgo de desarrollar preeclampsia en las
gestantes, donde en el grupo que desarrolló la enfermedad
la prueba fue positiva en el 68,42% de las mismas, mientras que
en el grupo que no desarrolló la preeclampsia
resultó negativa en el 91,26% de las
embarazadas

Tabla V. Interpretación de la prueba
diagnóstica simple aplicada a las gestantes para
determinar el riesgo de desarrollar preeclampsia. Municipio
Bahía Honda, enero de 2011 – octubre de 2011.

Al interpretar los resultados de la tabla anterior y
realizar su análisis para determinar el valor
diagnóstico del instrumento se obtuvieron los resultados
que presentamos en la tabla V.

Los resultados muestran un nivel de sensibilidad del
instrumento inferior al 90% lo cual indica que como método
de screeneng general pudiera no definir la totalidad de las
gestantes en riesgo de desarrollar la enfermedad. Sin embargo
posee una alta especificidad (91,26%) que unido a la razón
de verosimilitud (o cociente de probabilidad), indica que las
gestantes con una puntuación superior a 3 con el
instrumento desarrollado tienen 7 veces más probabilidad
de desarrollar preeclampsia que sus congéneres.

CAPÍTULO VI.

Conclusiones

Desde el punto de vista estadístico solo tres
variables estudiadas (nuliparidad, edad mayor o igual a 35
años y IMC al inicio de la gestación mayor o igual
a 24 kg/m2) mostraron una importante significación que
permitió su utilización para el desarrollo de la
escala predictiva.

El instrumento desarrollado permite establece que las
gestantes con positivad del instrumento desarrollado tienen 7
veces más probabilidad de desarrollar el evento
clínico (preeclapmsia) que sus similares.

CAPÍTULO VII.

Recomendaciones

Utilizar el instrumento desarrollado en un mayor
número de gestantes que permita una mayor certeza
diagnóstica del mismo, para poder hacer la propuesta de
generalizarlo a todas las gestantes de la provincia.

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Anexos

Anexo 1. Documento tipo de consentimiento
informado que se utilizó.

He sido invitado(a) a participar de una
investigación que pretende desarrollar u instrumento
predictivo de riesgo de desarrollar preclampsia, entiendo que
ello significa que serán evaluados un grupo de elementos
clínicos y de laboratorio durante su permanencia en la
misma para su posterior análisis. Soy conciente de que
puede que no haya beneficio alguno para mí. He tenido la
oportunidad de preguntar dudas sobre ello y se me ha respondido
satisfactoriamente. Se me ha proporcionado el nombre de un
investigador que puedo contactar fácilmente en caso de
necesidad.

Consiento voluntariamente a participar en este estudio y
entiendo que tengo el derecho de retirar del estudio al mismo en
cualquier momento sin que afecte de ninguna forma su
atención médica.

Nombre del
participante______________________________

Firma del participante _____________________

Fecha____________________

Día/mes/año

Anexo 2. Hoja de recogida de datos

Embarazadas de enero-diciembre del
2010.

Autor:

Dra. Yamina Duarte
Duarte.

Especialista 1er grado de MGI, Master en
atención Integral a la Mujer,

Profesora Asistente

Dra: Damarys Carpio
Amador

Especialista 1er grado de MGI, Profesora
Instructora

FACULTAD DE CIENCIAS
MÉDICAS

"DR. ERNESTO CHE GUEVARA DE LA
SERNA"

PINAR DEL RÍO.

INSTITUCIÓN: POLICLINICO "MANUEL
GONZÁLEZ DÍAZ".

Municipio Bahía Honda

2011